○ 介護サービス事業者の指導監査等について | 函館市

(1)

607 　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護「自己点検一覧表」（基準）

点検年月日

事業所名

法人名

点検者職氏名

法人・事業所

出席者

(2)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等

第１　基本方針指定地域密着型サービスに該当する地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の事業を行う地域密着型介護老人福祉施設は，地域密着型施設サービス計画に基づき，可能な限り，居宅における生活への復帰を念頭に置いて，入浴，排せつ，食事等の介護，相談および援助，社会生活上の便宜の供与その他の日常世話上の世話，機能訓練，健康管理および療養上の世話を行うことにより，入所者がその能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指すものとなっているか。

適・否法78条の3第1項函館市指定地域密着型サービスの事業の人員設備および運営に関する基準等を定める条例

（以下「指定地域密着型サービス基準条例」という。）第151条第1 項

・概況説明

・定款，寄付行為等

・運営規程

・パンフレット等

指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者の意思および人格を尊重し，常にその者の立場に立って指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供するように努めているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 151 条第 2 項

指定地域密着型介護老人福祉施設は，明るく家庭的な雰囲気を有し，地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い，市，居宅介護支援事業者，居宅サービス事業者，地域密着型サービス事業者，他の介護保険施設その他の保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者と密接な連携に努めているか。

第２　人員に関する基準

１　従業者の員数

指定地域密着型介護老人福祉施設に置くべき従業者の員数となっているか。 ^適・否 ^{法78条の4第1項} 平 18 老計発 331004・

老振発 0331004・老老発 0331017 第 2 の (1) 医師入所者に対し健康管理および療養上の指導を行うために必要な数となっているか。

※サテライト型居住施設の医師については，本体施設の医師により当該サテライト型居住施設の入所者の健康管理が適切に行われると認められるときは，置かないことができる。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 152 条第 1 項,4 項

・出勤簿

・職員勤務表

・職員名簿

・資格証（写）

(2) 生活相談員生活相談員は，１以上となっているか。適・否指定地域密着型サービ

ス基準条例第 152 条第 1 項

(3)

生活相談員のうち１人以上の者は，常勤の者であるか。ただし，サテライト型居住施設にあっては，常勤換算方法で１以上とする。

　常勤：当該事業所における勤務時間が事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時　　間数（１週間に勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は，32時間を基本とする。）に達してい　　ることをいう。

社会福祉法第19条にいう社会福祉主事の資格を有する者またはこれと同等以上の能力を有すると認められる者となっているか。

　社会福祉主事：年齢20歳以上の者であって，人格が高潔で，思慮が円熟し，社会福祉の増進に熱意　　　　　　　があり，かつ，下記のいずれかに該当するもの。

　①　学校教育法に基づく大学等において，厚生労働大臣の指定する社会福祉に関する科目を修めて　　卒業した者

　②　厚生労働大臣の指定する養成機関または講習会の課程を修了した者。　③　社会福祉士，精神保健福祉士

　「同等以上の能力を有すると認められる者」とは，社会福祉施設に勤務したことがあるなど，

適・否平12老企43第2の1

(3) 介護職員および

看護職員介護職員および看護職員の総数は，常勤換算方法で，入所者の数が３またはその端数を増すごとに１以上となっているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第152条第 1項

・出勤簿

・職員勤務表

・職員名簿

・資格証（写）

介護職員のうち，１人以上は常勤となっているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}

ス基準条例第152条第 6項

看護職員の数は，１以上となっているか。適・否指定地域密着型サービ

ス基準条例第 152 条第 1 項

看護職員のうち，１人以上は常勤となっているか。ただし，サテライト型居住施設にあっては，常勤換算方法で１以上とする。

(4)

(4) 栄養士栄養士は，１以上となっているか。

　 ※サテライト型居住施設の栄養士については，本体施設の栄養士により当該サテライト型居住施設の入所者の処遇が適切に行われると認められるときは，置かないことができる。

(5) 機能訓練指導員機能訓練指導員は，１以上となっているか。

　　※サテライト型居住施設の機能訓練指導員については，本体施設の機能訓練指導員により当該サテライト型居住施設の入所者の処遇が適切に行われると認められるときは，置かないことができる。

機能訓練指導員は，日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行う能力を有する者となっているか。

　　※ただし，当該地域密着型介護老人福祉施設における他の職務に従事することができる。　「訓練を行う能力を有する者」とは，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，看護職員，柔道整

復師またはあん摩マッサージ指圧師の資格を有する者

(6) 介護支援専門員介護支援専門員は，１以上となっているか。

　　※サテライト型居住施設の介護支援専門員については，本体施設の介護支援専門員により当該サテライト型居住施設の入所者の処遇が適切に行われると認められるときは，置かないことができる。

介護支援専門員は，専らその職務に従事する常勤の者となっているか。ただし，利用者の処遇に支障がない場合は，当該指定地域密着型介護老人福祉施設の他の職務に従事することができる。

第３　設備に関する１　設備基準

指定地域密着型介護老人福祉施設の設備は，次のとおりとなっているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ} ス基準条例第 153 条第 1 項

・平面図・設備，備品台帳

(1) 居室一の居室の定員は，１人となっているか。

ただし，入所者への指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供上必要と認められる場合は，２人とすることができる。

(5)

　　入所者１人当たりの床面積は，１０．６５平方メートル以上となっているか。 ^適・否

ブザーまたはこれに代わる設備を設けているか。適・否

(2) 静養室　介護職員室または看護職員室に近接して設けているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ} ス基準条例第153条第 1項

(3) 浴室要介護者が入浴するのに適したものとなっているか。　 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ} ス基準条例第153条第 1項

(4) 洗面設備居室のある階ごとに設けているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}

ス基準条例第153第1 項

要介護者が使用するのに適したものとなっているか。 ^適・否

(5) 便所居室のある階ごとに居室に近接して設けているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}

ス基準条例第153第1 項

ブザーまたはこれに代わる設備を設けるとともに，要介護者が使用するのに適したものとなっているか。

適・否

(6) 医務室　医療法第１条の５第２項に規定する診療所とすることとし，入所者を診療するために必要な医薬品および医療機器を備えるほか，必要に応じて臨床検査設備を設けているか。

ただし，本体施設が指定介護老人福祉施設であるサテライト型居住施設については医務室を必要とせず，入所者を診療するために必要な医薬品および医療機器を備えるほか，必要に応じて臨床検査設備を設けることで足りるものとする。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第153第1 項

(7)　食堂および機

能訓練室それぞれ必要な広さを有し，その合計した面積は，３平方メートルに入所定員を乗じて得た面積以上となっているか。

ただし，食事の提供または機能訓練を行う場合において，当該食事の提供または機能訓練に支障がない広さを確保することができるときは，同一の場所とすることができる。

(6)

(8)　廊下幅１．５メートル以上（中廊下の幅にあっては，１．８メートル以上）となっているか。ただし，廊下の一部の幅を拡張すること等により，入所者，従業者等の円滑な往来に支障が生じないと認められるときは，これによらないことができる。

(

9)　その他消火設備その他の非常災害に際して必要な設備を設けているか。

第４　運営に関する基準

１　内容および手続の説明および同意

指定地域密着型介護老人福祉施設は指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供の開始に際し，あらかじめ，利用申込者またはその家族に対し，運営規程の概要，従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い，当該提供の開始について利用申込者の同意を得ているか。（交付については電磁的方法にても可）

適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 178 条準用（第 10 条）

・運営規程

・重要事項説明書

・苦情処理の体制

・同意に関する記録

２　提供拒否の禁止指定地域密着型介護老人福祉施設は，正当な理由なく指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供を拒んではいないか。

（正当な理由）

・当該事業所の現員からは利用申込に応じ切れない場合

・利用申込者の居住地が当該事業所の通常の実施地域外である場合　

　　・その他利用申込者に対し自ら適切な指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供することが困難な場合

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 178 条準用（第 11 条）

３　サービス提供困難時の対応

　指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所申込者が入院治療を必要とする場合その他入所申込者に対し自ら適切な便宜を提供することが困難である場合は，適切な病院もしくは診療所または介護老人

保健施設を紹介する等の適切な措置を速やかに講じているか。

適・否指定地域密着型サービ

ス基準条例第 154 条 ^{・サービス提供依頼書}

４　受給資格等の確

認指定地域密着型介護老人福祉施設は，指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供を求められた場合には，利用申込者の掲示する被保険者証によって，被保険者資格，要介護認定の有無および要介護認定の有効期間を確かめているか。

適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 178 条準用（第 13 条第 1 項）

・利用者に関する記録

・（被保険者証の写）

指定地域密着型介護老人福祉施設は，被保険者証に認定審査会意見が記載されているときは，当該認定審査会意見に配慮して，指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供するように努めているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 178 条準用（第 13 条第 2 項）

(7)

５　要介護認定の申

請に係る援助指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所の際に，要介護認定を受けていない利用者申込者については，要介護認定の申請が既に行われているかどうかを確認し，申請が行われていない場合は，当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行っているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，要介護認定の更新の申請が，遅くとも当該利用者が受けて

いる要介護認定の有効期間が終了する日の 30 日前には行われるよう，必要な援助を行っているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 178 条準用（第 14 条第 2 項）

６　入退所指定地域密着型介護老人福祉施設は，身体上または精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし，かつ，居宅においてこれを受けることが困難な者に対し，指定地域密着型介護老人福祉施設

入所者生活介護を提供しているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超えている場合には，介護の必要の程度および家族等の状況を勘案し，指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を受ける必要性が高いと認められる入所申込者を優先的に入所させるよう努めているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所申込者の入所に際しては，その者に係る指定居宅介護支援事業者に対する照会等により，その者の心身の状況，生活歴，病歴，指定居宅サービス等の利用状況等の把握に努めているか。

適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 155 条第 3 項

　

指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者の心身の状況，その置かれている環境等に照らし，その者が居宅において日常生活を営むことができるかどうかについて定期的に検討しているか。

前項の規定による検討に当たっては，生活相談員，介護職員，看護職員，介護支援専門員等の従業者の間で協議しているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，その心身の状況，その置かれている環境等に照らし，居宅において日常生活を営むことができると認められる入所者に対し，その者およびその家族の希望，その者が退所後に置かれることとなる環境等を勘案し，その者の円滑な退所のために必要な援助を行っているか。

(8)

指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者の退所に際しては，居宅サービス計画の作成等の援助に資するため，指定居宅介護支援事業者に対する情報の提供に努めるほか，保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

７　サービス提供の記録

指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所に際しては入所の年月日ならびに入所している介護保険施設の種類および名称を，退所に際しては退所の年月日を，当該者の被保険者証に記載しているか。

・サービス提供票

・サービス提供票別表

・業務日誌

指定地域密着型介護老人福祉施設は，指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供した際には，提供した具体的なサービスの内容等を記録しているか。

８　利用料等の受領指定地域密着型介護老人福祉施設は，法定代理受領サービスに該当する指定地地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供した際には，入所者から利用料の一部として，当該指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る地域密着型介護サービス費用基準額から当該地域密着型介護老人福祉施設に支払われる地域密着型介護サービスの費の額を控除して得た額の支払を受けているか。

・領収書控

・運営規程

・同意に関する記録指定地域密着型介護老人福祉施設は，上記の費用の額に係るサービスの提供に当たっては，あら

かじめ，入所者またはその家族に対し，当該サービスの内容および費用を記した文書を交付して説明を行い，入所者の同意を得ているか。

９　保険給付の請求のための証明書の交付

　指定地域密着型介護老人福祉施設は，法定代理受領サービスに該当しない指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る利用料の支払いを受けた場合は，提供した指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の内容，費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付しているか。

・サービス提供証明書控

10 指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の取扱方針

指定地域密着型介護老人福祉施設は，地域密着型施設サービス計画に基づき，入所者の要介護状態の軽減または悪化の防止に資するよう，その者の心身の状況等に応じて，その者の処遇を妥当適切に

行っているか。

適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第158条第 1項

・地域密着型施設サービス計画

・身体拘束に関する記　録

・介護日誌

・評価の記録指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護は，地域密着型施設サービス計画に基づき，漫

然かつ画一的なものとならないよう配慮して行われているか。

(9)

指定地域密着型介護老人福祉施設の従業者は，指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供に当たっては，懇切丁寧に行うことを旨とし，入所者またはその家族に対し，処遇上必要な事項について，理解しやすいように説明を行っているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供に当たっては，当該入所者または他の入所者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き，身体的拘束等を行ってはいないか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，前項の身体的拘束等を行う場合には，その態様および時間，

その際の入所者の心身の状況ならびに緊急やむを得ない理由を記録しているか。 ^適・否

指定地域密着型サービス基準条例第158条第 5項

指定地域密着型介護老人福祉施設は，自らその提供する指定地域密着型介護老人福祉施設入所者

生活介護の質の評価を行い，常にその改善を図っているか。 ^適・否

11 地域密着型施設サービス計画の作成

指定地域密着型介護老人福祉施設の管理者は，介護支援専門員に地域密着型施設サービス計画の

作成に関する業務を担当させているか。 ^適・否

・地域密着型施設サー　ビス計画

地域密着型施設サービス計画に関する業務を担当する介護支援専門員（計画担当介護支援専門員）は，地域密着型施サービス計画の作成に当たっては，入所者の日常生活全般を支援する観点から，当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて地域密着型施設サービス計画上に位置付けるよう努めているか。

計画担当介護支援専門員は，地域密着型施設サービス計画の作成に当たっては，適切な方法により，入所者について，その有する能力，その置かれている環境等の評価を通じて入所者が現に抱える問題点を明らかにし，入所者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握しているか。

計画担当介護支援専門員は，前項の解決すべき課題の把握（アセスメント）に当たっては，入所者およびその家族に面接して行っているか。

また，この場合において，計画担当介護支援専門員は，面接の趣旨を入所者およびその家族に対して十分に説明し，理解を得ているか。

適・否 ^{指定地域密着型サービ} ス基準条例第159条第 4項

(10)

計画担当介護支援専門員は，入所者の希望および入所者についてのアセスメントの結果に基づき，入所者の家族の希望を勘案して，入所者およびその家族の生活に対する意向，総合的な援助の方針，生活全般の解決すべき課題，指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の目標およびその達成時期，指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の内容，指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供する上での留意事項等を記載した地域密着型施設サービス計画の原案を作成しているか。

適・否 ^{指定地域密着型サービ} ス基準条例第159条第 5項

計画担当介護支援専門員は，サービス担当者会議（入所者に対する指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供に当たる他の担当者を招集して行う会議）の開催，担当者に対する照会等により，当該地域密着型施設サービス計画の原案の内容について，担当者から，専門的な見地からの意見を求めているか。

計画担当介護支援専門員は，地域密着型施設サービス計画の原案の内容について入所者またはその家族に対して説明し，文書により入所者の同意を得ているか。

計画担当介護支援専門員は，地域密着型施設サービス計画を作成した際には，当該地域密着型施設サービス計画を入所者に交付しているか。

計画担当介護支援専門員は，地域密着型施設サービス計画の作成後，地域密着型施設サービス計画の実施状況の把握（入所者についての継続的なアセスメントを含む。）を行い，必要に応じて地域密着型施設サービス計画の変更を行っているか。

計画担当介護支援専門員は，前項に規定する実施状況の把握（モニタリング）に当たっては，入所者およびその家族ならびに担当者との連絡を継続的に行うこととし，特段の事情のない限り，次に定めるところにより行っているか。

(1) 定期的に入所者に面接すること。

(2) 定期的にモニタリングの結果を記録すること。

計画担当介護支援専門員は，次に掲げる場合においては，サービス担当者会議の開催，担当者に対する照会等により，地域密着型施設サービス計画の変更の必要性について，担当者から，専門的な見地からの意見を求めているか。

(1) 入所者が要介護更新認定を受けた場合

(2) 入所者が要介護状態区分の変更の認定を受けた場合

地域密着型施設サービス計画の変更について上記を準用しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第159条第 12項

(11)

12 介護介護は，入所者の自立の支援および日常生活の充実に資するよう，入所者の心身の状況に応じて，適切な技術をもって行われているか。

・地域密着型施設サービ

・入浴の記録ス計画

・利用者に関する記録指定地域密着型介護老人福祉施設は，１週間に２回以上，適切な方法により，入所者を入浴させ，

または清しきしているか。 ^適・否

指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者に対し，その心身の状況に応じて，適切な方法により，排せつの自立について必要な援助を行っているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，おむつを使用せざるを得ない入所者のおむつを適切に取り

替えているか。 ^適・否

指定地域密着型介護老人福祉施設は，褥瘡が発生しないよう適切な介護を行うとともに，その発

生を予防するための体制を整備しているか。 ^適・否

指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者に対し，前各項に規定するもののほか，離床，着替

え，整容等の介護を適切に行っているか。 ^適・否

指定地域密着型介護老人福祉施設は，常時１人以上の介護職員を介護に従事させているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第160条第 7項

指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者に対し，その負担により，当該指定地域密着型介護

老人福祉施設の従業者以外の者による介護を受けさせてはいないか。 ^適・否

13 食事指定地域密着型介護老人福祉施設は，栄養ならびに入所者の心身の状況およびし好を考慮した食

事を，適切な時間に提供しているか。 ^適・否

・献立表

・嗜好に関する調査

(12)

指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者が可能な限り離床して，食堂で食事をとることを支

援しているか。 ^適・否

14　相談および援助

指定地域密着型介護老人福祉施設は，常に入所者の心身の状況，その置かれている環境等の的確な把握に努め，入所者またはその家族に対し，その相談に適切に応じるとともに，必要な助言その他の

援助を行っているか。

適・否 ^{指定地域密着型サービ}_{ス基準条例第162条} ^{・利用者に関する記録}

・相談記録等

15 社会生活上の便宜の提供等

指定地域密着型介護老人福祉施設は，教養娯楽設備等を備えるほか，適宜入所者のためのレクリ

エーション行事を行っているか。 ^適・否

・設備台帳等

・入所者に関する記録指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者が日常生活を営むのに必要な行政機関等に対する手

続について，その者またはその家族において行うことが困難である場合は，その者の同意を得て，代わって行っているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，常に入所者の家族との連携を図るとともに，入所者とその家族との交流等の機会を確保するよう努めているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者の外出の機会を確保するよう努めているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第163条第 4項

16 機能訓練指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者に対し，その心身の状況等に応じて，日常生活を営むのに必要な機能を改善し，またはその減退を防止するための訓練を行っているか。

ス基準条例第164条・訓練に関する記録

17 健康管理指定地域密着型介護老人福祉施設の医師または看護職員は，常に入所者の健康の状況に注意し，必要に応じて健康保持のための適切な措置をとっているか。

ス基準条例第165条 ^{・看護に関する記録}_{・入所者に関する記録}

(13)

18 入所者の入院期

間中の取扱い指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者について，病院または診療所に入院する必要が生じた場合であって，入院後おおむね３月以内に退院することが明らかに見込まれるときは，その者および

その家族の希望等を勘案し，必要に応じて適切な便宜を供与するとともに，やむを得ない事情がある場合を除き，退院後再び当該指定地域密着型介護老人福祉施設に円滑に入所することができるようにしているか。

ス基準条例第166条 ^{・入所者に関する記録}_{・診断書等}

19　利用者に関す

る市への通知指定地域密着型介護老人福祉施設は，指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を受けている利用者が次のいずれかに該当する場合は，遅滞なく，意見を付してその旨を市に通知しているか。

(1) 正当な理由なしに指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の利用に関する指示に従わないことにより，要介護状態の程度を増進させたと認められるとき。

(2) 偽りその他不正の行為によって保険給付の支給を受け，または受けようとしたとき。

・市に通知した記録

20　管理者による

管理指定地域密着型介護老人福祉施設の管理者は，専ら当該指定地域密着型介護老人福祉施設の職務に従事する常勤の者であるか。　

ただし，当該指定地域密着型介護老人福祉施設の管埋上支障がない場合は，同一敷地内にある他の事業所，施設等または本体施設の職務（本体施設が病院または診療所の場合は，管理者としての職務を除く。）に従事することができる。

ス基準条例第167条 ^・組織図_・勤務表

21　管理者の責務指定地域密着型介護老人福祉施設の管理者は，指定地域密着型介護老人福祉施設の従業者の管理および指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の利用の申込みに係る調整，業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行っているか。

・業務日誌等

指定地域密着型介護老人福祉施設の管理者は，当該指定地域密着型介護老人福祉施設の従業者に運

営に関する基準を遵守させるため必要な指揮命令を行っているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 178 条準用（第 73 条第 2 項）

22 計画担当介護支

援専門員の責務計画担当介護支援専門員は，12に規定する業務のほか，次に掲げる業務を行っているか。 _適・否指定地域密着型サービス基準条例第 168 条

入所申込者の入所に際し，その者に係る指定居宅介護支援事業者に対する照会等により，その者

の心身の状況，生活歴，病歴，指定居宅サービス等の利用状況等を把握しているか。 ^適・否

(14)

入所者の心身の状況，その置かれている環境等に照らし，その者が居宅において日常生活を営む

ことができるかどうかについて定期的に検討しているか。 ^適・否

その心身の状況，その置かれている環境等に照らし，居宅において日常生活を営むことができると認められる入所者に対し，その者およびその家族の希望，その者が退所後に置かれることとなる環境

等を勘案し，その者の円滑な退所のために必要な援助を行っているか。

適・否

入所者の退所に際し，居宅サービス計画の作成等の援助に資するため，指定居宅介護支援事業者に対して情報を提供するほか，保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者と密接に連携しているか。

適・否

身体的拘束等の態様および時間，その際の入所者の心身の状況ならびに緊急やむを得ない理由を

記録しているか。 ^適・否

(15)

苦情の内容等を記録しているか。 ^適・否

事故の状況および事故に際してとった処置について記録しているか。 ^適・否

23 運営規程指定地域密着型介護老人福祉施設は，次に掲げる施設の運営についての重要事項に関する規程を定めているか。

(1) 施設の目的および運営の方針

(2) 従業者の職種，員数および職務の内容 (3) 入所定員

(4) 入所者に対する指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の内容および利用料その他費用の額

(5) 施設の利用に当たっての留意事項 (6) 非常災害対策

(7) その他施設の運営に関する重要事項

ス基準条例第169条 ^{・運営規程}

24　勤務体制の確

保等指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者に対し，適切な指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供することができるよう，従業者の勤務の体制を定めているか。

　・原則として月ごとの勤務表を作成し，従業者の日々の勤務時間，常勤・非常勤の別，専従の生活相談員，看護職員，介護職員および機能訓練指導員の配置，管理者との兼務関係等を明確にしているか。

・就業規則

・勤務表

・研修に関する記録

指定地域密着型介護老人福祉施設は，当該指定地域密着型介護老人福祉施設の従業者によって指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供しているか。ただし，利用者の処遇に直接影響を及ばさない業務については，この限りでない。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，従業者に対し，その資質の向上のための研修の機会を確保しているか。

25　定員の遵守指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所定員および居室の定員を超えて入所させてはいないか。ただし，災害，虐待その他のやむを得ない事情がある場合は，この限りでない。

ス基準条例第171条 ^{・就業規則}_・勤務表

・研修に関する記

(16)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 26　非常災害対策指定地域密着型介護老人福祉施設は，非常災害に関する具体的計画を立て，非常災害時の関係機

関への通報および連携体制を整備し，それらを定期的に従業者に周知するとともに，定期的に避難，救出その他必要な訓練を行っているか。

・訓練記録

・消防計画

・非常災害マニュアル等

前項の規定により講ずる非常災害に係る対策には，地域の特性に応じて，地震，津波等による自然災害に係る対策を含めているか。

27　衛生管理等指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者の使用する食器その他の設備または飲用に供する水について，衛生的な管理に努め，または衛生上必要な措置を講ずるとともに，医薬品および医療機器の

管理を適正に行っているか。

・衛生マニュアル

・保健所の指導等に関する記録

指定地域密着型介護老人福祉施設は，当該指定地域密着型介護老人福祉施設において感染症または食中毒が発生し，またはまん延しないように，次に掲げる措置を講じているか。

(1) 当該指定地域密着型介護老人福祉施設における感染症および食中毒の予防およびまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね３月に１回以上開催するとともに，その結果について，介護職員その他の従業者に周知徹底を図ること。

(2) 当該指定地域密着型介護老人福祉施設における感染症および食中毒の予防およびまん延の防止のための指針を整備すること。

(3) 当該指定地域密着型介護老人福祉施設において，介護職員その他の従業者に対し，感染症および食中毒の予防およびまん延の防止のための研修を定期的に実施すること。

(4) 前３号に掲げるもののほか，厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順（平成１８年厚生労働省告示第２６８号）に沿った対応を行うこと。

28　協力病院等指定地域密着型介護老人福祉施設は，入院治療を必要とする入所者のために，あらかじめ，協力病院を定めているか。

適・否 _{指定地域密着型サービ} ス基準条例第 173 条第 1 項

・協力医療機関との契約書

指定地域密着型介護老人福祉施設は，あらかじめ，協力歯科医療機関を定めておくよう努めているか。

29　掲示指定地域密着型介護老人福祉施設は，指定地域密着型介護老人福祉施設の見やすい場所に，運営規程の概要，従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しているか。

(17)

(18)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 30　秘密保持等指定地域密着型介護老人福祉施設の従業者は，正当な理由がなく，その業務上知り得た入所者ま

たはその家族の秘密を漏らしてはいないか。

・就業時の取り決めに関する記録

・個人情報使用に係る同指定地域密着型介護老人福祉施設は，従業者であった者が，正当な理由がなく，その業務上知り意書

得た入所者またはその家族の秘密を漏らすことがないよう，必要な措置を講じているか。

適・否 _{指定地域密着型サービ} ス基準条例第174条第 2項

指定地域密着型介護老人福祉施設は，指定居宅介護支援事業者等に対して，入所者に関する情報を提供する際には，あらかじめ文書により入所者の同意を得ているか。

31　広告指定地域密着型介護老人福祉施設は，指定地域密着型介護老人福祉施設について広告をする場合

においては，その内容が虚偽または誇大なものとしていないか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第178条準用（第37条）

32 居宅介護支援事業者に対する利益供与の禁止

指定地域密着型介護老人福祉施設は，指定居宅介護支援事業者またはその従業者に対し，要介護被保険者に当該指定地域密着型介護老人福祉施設を紹介することの対償として，金品その他の財産上の

利益を供与してはいないか。

　指定地域密着型介護老人福祉施設は，指定居宅介護支援事業者またはその従業者から，当該指定地域密着型介護老人福祉施設からの退所者を紹介することの対償として，金品その他の財産上の利益を収受してはいないか。

33　苦情処理指定地域密着型介護老人福祉施設は，提供した指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る利用者およびその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために，苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必要な措置を講じているか。

　・苦情を処理するために講ずる措置の概要を明らかにし，相談窓口の連絡先，苦情処理の体制および手順等利用申込者にサービスの内容を説明する文書に記載するとともに，事業所に掲示しているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第178条準用（第39条第1項）

・苦情に関する記録

・苦情に係る指導等に関する記録

指定地域密着型介護老人福祉施設は，苦情を受け付けた場合は，当該苦情の内容等を記録してい

るか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第178条準

用（第39条第2項）

(19)

指定地域密着型介護老人福祉施設は，提供した指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に関し，法第 23 条の規定により市が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求めまたは当該市の職員からの質問もしくは照会に応じ，および利用者からの苦情に関して市が行う調査に協力するとともに，市から指導または助言に従って必要な改善を行っているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，市からの求めがあった場合には，上記の改善の内容を市に報告しているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，提供した指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに，国民健康保険団体連合会から指導または助言を受けた場合においては，当該指導または助言に従って必要な改善を行っているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には，上記

の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第178条準用（第39条第6項）

34　地域との連携等

指定地域密着型介護老人福祉施設は，指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供に当たっては，利用者，利用者の家族，地域住民の代表者，市の職員または当該指定地域密着型介護老人福祉施設が所在する区域を管轄する地域包括支援センターの職員，地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護について知見を有する者等により構成される協議会（運営推進会議）を設置し，おおむね２月に１回以上，運営推進会議に対し通いサービスおよび宿泊サービスの提供回数等の活動状況を報告し，運営推進会議による評価を受けるとともに，運営推進会議から必要な要望，助言等を聴く機会を設けているか。

・運営推進会議に係る記

・活動記録録

指定地域密着型介護老人福祉施設は，上記の報告，評価，要望，助言等についての記録を作成するとともに，当該記録を公表しているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，その事業の運営に当たっては，地域住民またはその自発的な活動等との連携および協力を行う等の地域との交流を図っているか。

(20)

指定地域密着型介護老人福祉施設は，その事業の運営に当たっては，提供した指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に関する利用者からの苦情に関して，市等が派遣する者が相談および援助を行う事業その他の市が実施する事業に協力するよう努めているか。

35 事故発生の防止および発生時の対応

指定地域密着型介護老人福祉施設は，事故の発生またはその再発を防止するため，次の各号に定める措置を講じているか。

(1) 事故が発生した場合の対応，次号に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止のための指針を整備すること。

(2) 事故が発生した場合またはそれに至る危険性がある事態が生じた場合に，当該事実が報告され，その分析を通した改善策について，従業者に周知徹底を図る体制を整備すること。 (3) 事故発生の防止のための委員会および従業者に対する研修を定期的に行うこと。

適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第176条第 1項

・事故対応マニュアル

・事故記録

指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者に対する指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供により事故が発生した場合は，速やかに市，入所者の家族等に連絡を行うとともに，必要な措置を講じているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，前項の事故の状況および事故に際してとった処置について記録しているか。

指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者に対する指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は，損害賠償を速やかに行っているか。

36 会計区分　指定地域密着型介護老人福祉施設は，指定地域密着型介護老人福祉施設ごとに経理を区分するとともに，指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業の会計とその他の事業の会計とを区分しているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第178条準用（第42第）

・会計関係書類

(21)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 37 記録の整備指定地域密着型介護老人福祉施設は，従業者，設備および会計に関する諸記録を整備しているか。 ^適・否 _{指定地域密着型サービ}

ス基準条例第177条第 1項

・職員名簿

・設備，備品台帳

・会計関係書類

・地域密着型施設サー　ビス計画

・介護日誌

・介護記録

・身体拘束に係る記録

・市町村への通知に係る記録

・苦情に関する記録

・事故に関する記録指定地域密着型介護老人福祉施設は，入所者に対する指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生

活介護の提供に関する次に掲げる記録を整備し，その完結の日から５年間保存しているか。 (1) 地域密着型施設サービス計画

(2) 第１５６条第２項に規定する提供した具体的なサービスの内容等の記録

(3) 第１５８条第５項に規定する身体的拘束等の態様および時間，その際の入所者の心身の状況ならびに緊急やむを得ない理由の記録

(4) 第１７８条において準用する第２９条に規定する市への通知に係る記録 (5) 第１７８条において準用する第３９条第２項に規定する苦情の内容等の記録

(6) 第１７６条第３項に規定する事故の状況および事故に際してとった処置についての記録

(22)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等第５　ユニット型指

定地域密着型介護老人福祉施設の基本方針ならびに設備および運営に関する基準

第１節および第２節の規定にかかわらず，ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設（施設の全部において少数の居室および当該居室に近接して設けられる共同生活室（当該居室の入居者が交流し，共同で日常生活を営むための場所）により一体的に構成される場所（ユニット）ごとに入居者の日常生活が営まれ，これに対する支援が行われる指定地域密着型介護老人福祉施設）の基本方針ならびに設備および運営に関する基準については，第５節に定めるところとなっているか。

適・否 ^{法78条の3第1項}函館市指定地域密着型サービスの事業の人員設備および運営に関する基準等を定める条例

（以下「指定地域密着型サービス基準条例」という。）第179条

・概況説明

・定款，寄付行為等

・運営規程

１基本方針ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，入居者一人一人の意思および人格を尊重し，地域密着型施設サービス計画に基づき，その居宅における生活への復帰を念頭に置いて，入居前の居宅に

おける生活と入居後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら，各ユニットにおいて入居者が相互に社会的関係を築き，自律的な日常生活を営むことを支援しているか。

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い，市，居宅介護支援事業者，居宅サービス事業者，地域密着型サービス事業者，介護保険施設その他の保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

２　設備に関する

基準ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設の設備は，次のとおりとなっているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ} ス基準条例第 181 条第 1 項

・平面図・設備，備品台帳

(1) ユニット　　居室

　　

一の居室の定員は，１人となっているか。ただし，入居者への指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供上必要と認められる場合は，２人とすることができる。

　　居室は，いずれかのユニットに属するものとし，当該ユニットの共同生活室に近接して一体的に設けるられているか。また，一のユニットの入居定員は，おおむね１０人以下としているか。

適・否

一の居室の床面積等は，１０．６５平方メートル以上となっているか。ただし，定員２人の場合は，２１．３平方メートル以上とする。

適・否

ブザーまたはこれに代わる設備を設けているか。 ^適・否

(23)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等共同生活室共同生活室は，いずれかのユニットに属するものとし，当該ユニットの入居者が交流し，共同で

日常生活を営むための場所としてふさわしい形状を有しているか。 ^適・否

一の共同生活室の床面積は，２平方メートルに当該共同生活室が属するユニットの入居定員を乗じて得た面積以上となっているか。

適・否

必要な設備および備品を備えているか。 ^適・否

洗面設備は居室ごとに設けるか，または共同生活室ごとに適当数設けているか。また，要介護者が使用するのに適したものとなっているか。

適・否

便所は居室ごとに設けるか，または共同生活室ごとに適当数設けているか。また，ブザーまたはこれに代わる設備を設けるとともに，要介護者が使用するのに適したものとなっているか。

適・否

(2) 浴室要介護者が入浴するのに適したものとなっているか。　 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ} ス基準条例第 181 条第 1 項

(3) 医務室医療法第１条の５第２項に規定する診療所とすることとし，入居者を診療するために必要な医薬品および医療機器を備えるほか，必要に応じて臨床検査設備を設けているか。

ただし，本体施設が指定介護老人福祉施設であるサテライト型居住施設については医務室を必要とせず，入居者を診療するために必要な医薬品および医療機器を備えるほか，必要に応じて臨床検査設備を設けることで足りるものとする。

(4) 廊下幅１．５メートル以上（中廊下にあっては，１．８メートル以上）となっているか。ただし，廊下の一部の幅を拡張すること等により，入居者，従業者等の円滑な往来に支障が生じないと認められるときは，これによらないことができる。

(5) その他　消火設備その他の非常災害に際して必要な設備を設けているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ} ス基準条例第 181 条第 1 項

(24)

第６　運営に関する 1　内容および手続基準の説明および同意

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設はユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供の開始に際し，あらかじめ，利用申込者またはその家族に対し，運営規程の概要，従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い，当該提供の開始について利用申込者の同意を得ているか。（交付については電磁的方法にても可）

適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 190 条準用（第 10 条）

・運営規程

２　提供拒否の禁止ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，正当な理由なくユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供を拒んではいないか。

（正当な理由）

・当該事業所の現員からは利用申込に応じ切れない場合

・利用申込者の居住地が当該事業所の通常の実施地域外である場合　

　　・その他利用申込者に対し自ら適切なユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供することが困難な場合

３　サービス提供困難時の対応

　ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，入居申込者が入院治療を必要とする場合その他入居申込者に対し自ら適切な便宜を提供することが困難である場合は，適切な病院もしくは診療所または介護老人保健施設を紹介する等の適切な措置を速やかに講じているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 190 条準用(第 154 条)

・サービス提供依頼書

４　受給資格等の確認

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供を求められた場合には，利用申込者の掲示する被保険者証によって，被保険者資格，要介護認定の有無および要介護認定の有効期間を確かめているか。

・（被保険者証の写）

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，被保険者証に認定審査会意見が記載されているときは，当該認定審査会意見に配慮して，ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供するように努めているか。

５　要介護認定の申

請に係る援助ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，入居の際に，要介護認定を受けていない利用者申込者については，要介護認定の申請が既に行われているかどうかを確認し，申請が行われていない場合は，当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行っているか。

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，要介護認定の更新の申請が，遅くとも当該利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する日の 30 日前には行われるよう，必要な援助を行っているか。

点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等

(25)

６　入退居ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，身体上または精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし，かつ，居宅においてこれを受けることが困難な者に対し，ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供しているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 190 条準用(第 155 条第 1 項)

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，入居申込者の数が入居定員から入居者の数を差し引いた数を超えている場合には，介護の必要の程度および家族等の状況を勘案し，ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を受ける必要性が高いと認められる入居申込者を優先的に入居させるよう努めているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第190条準用(第155条第2項)

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，入居申込者の入居に際しては，その者に係る指定居宅介護支援事業者に対する照会等により，その者の心身の状況，生活歴，病歴，指定居宅サービス等の利用状況等の把握に努めているか。

適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 190 条準用(第 155 条第 3 項)

　

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，入居者の心身の状況，その置かれている環境等に照らし，その者が居宅において日常生活を営むことができるかどうかについて定期的に検討しているか。

前項の規定による検討に当たっては，生活相談員，介護職員，看護職員，介護支援専門員等の従業者の間で協議しているか。

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，その心身の状況，その置かれている環境等に照らし，居宅において日常生活を営むことができると認められる入居者に対し，その者およびその家族の希望，その者が退居後に置かれることとなる環境等を勘案し，その者の円滑な退居のために必要な援助を行っているか。

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，入居者の退居に際しては，居宅サービス計画の作成等の援助に資するため，指定居宅介護支援事業者に対する情報の提供に努めるほか，保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

７　サービス提供の記録

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，入居に際しては入居の年月日ならびに入居している介護保険施設の種類および名称を，退居に際しては退居の年月日を，当該者の被保険者証に記載しているか。

・業務日誌

(26)

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供した際には，提供した具体的なサービスの内容等を記録しているか。

８　利用料等の受領ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，法定代理受領サービスに該当しないユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供した際に入居者から支払を受ける利用料の額と，地域密着型介護サービス費用基準額との間に，不合理な差額が生じないようにしているか。

・運営規程

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，前２項の支払を受ける額のほか，次に掲げる費用の額以外の支払を受けていないか。

(1) 食事の提供に要する費用 (2) 居住に要する費用

(3) 入居者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用 (4) 入居者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用 (5) 理美容代

(6) 前各号に掲げるもののほか，ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護において提供される便宜のうち，日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって，その入居者に負担させることが適当と認められるもの

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，第３項各号に掲げる費用の額に係るサービスの提供に当たっては，あらかじめ，入居者またはその家族に対し，当該サービスの内容および費用を記した文書を交付して説明を行い，入居者の同意を得ているか。

同項第１号から第４号までに掲げる費用に係る同意については，文書

９　保険給付の請求のための証明書の交付

　ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設は，法定代理受領サービスに該当しないユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る利用料の支払いを受けた場合は，提供したユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の内容，費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付しているか。

・サービス提供証明書控

点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等

○ 介護サービス事業者の指導監査等について | 函館市

607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護「自己点検一覧表」（基準）

点 検 年 月 日

事 業 所 名

法 人 名

点 検 者 職 氏 名

法 人 ・ 事 業 所

出 席 者

(

607 　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護「自己点検一覧表」（基準）

点検年月日

事業所名

法人名

点検者職氏名

法人・事業所

出席者